2022 제4회 국회자살예방대상 공모 안내

"인구 10만 명당 자살률 OECD국가 중 최상위권" "자살로인해 하루 평균 36명이상 사망" "교통사고 사망자 3,081명의 4.2배인 13,195명이 자살로 사망(2020)" "자살로 인한 사회적 비용 발생 연간 약 6.5조원" 열악한 현실 속에서도“자살없는 사회”를 만들기 위해 힘쓰고 있는 자살예방 유공자와 유공단체를 찾습니다!

□ 국회자살예방포럼은 자살을 예방하기 위해 법·제도개선, 예산 확충 등 자살예방 관련 제반 활동을 수행하는 국회의원 연구모임입니다.

□ 본 포럼은 대한민국의 생명존중ㆍ자살예방을 위해 헌신적으로 활동하는 유공자 및 단체를 발굴하여 ｢국회자살예방대상｣ 시상식을 개최 할 계획입니다.

□ 이 시상식을 통해 우리 국민들의 생명존중ㆍ자살예방에 대한 의식을 함양하고, 국회ㆍ정부ㆍ시민단체 등 각계각층의 생명존중ㆍ자살예방 활동에 대한 사회적 인식을 개선해 나가고자 합니다.

□ 아래의 내용을 참고하시어 많은 관심과 추천 부탁드립니다.

Ⅰ		2022 제4회 국회자살예방대상 개요

□ 주 최 : 국회자살예방포럼

□ 주 관 : 안실련·생명보험사회공헌위원회

□ 후 원 : 교육부·국방부·행정안전부·보건복지부·고용노동부ᐧ농림축산식품부·해양수산부·경찰청·소방청

□ 공모대상 : 자살예방에 헌신하는 유공 개인(국민, 공무원 등) 및 단체

○ 지역사회 자살예방 활동 우수 시민, 자살예방 법·제도개선 활동 우수자, 자살예방 연구 및 교육 실적 우수 유공자

○ 자살예방 홍보 및 언론보도 활성화 기여 언론인

○ 자살예방 활동 지원 유공 기업 등 민간기관 및 소속 임직원

○ 자살예방 시책추진 유공 공무원 등

○ 기타 자살예방을 위해 헌신한 개인 또는 단체

□ 시상개요

○ (포상규모)  00점 [개인] / [단체]

○ (포상종류)

- 교육부·국방부·행정안전부·보건복지부·고용노동부ᐧ농림축산식품부·해양수산부 장관 표창, 경찰청장·소방청장 표창

- 국회자살예방포럼 대표상, 임세원상, 민간단체 공로패

□ 일 정

○ (공모기간) 2022년 8월 17일(수) ~ 9월 16일(금)

○ (수상발표) 2022년 10월 중 수상자(단체 포함) 개별 공지

○ (시 상 식) 2022년 11월 중

※ 상기 일정은 주최 측 사정에 의해 조정 될 수 있습니다

□ 자격요건

○ 자살예방 분야에서 아래 요건의 수공기간 동안 공적을 쌓은 국민(공무원 포함)

훈 격	요 건(수공기간)
장관 / 청장 표창	3년 이상 (단, 특별 공적 시 단축 가능)

※ 장관표창업무지침 등의 제한 사유에 해당하는 추천 후보자는 심사 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 수상 이후에도 제출 서류상 추천 제한사유, 결격사유 또는 허위 작성내용 등을 발견 시, 포상이 취소 될 수 있습니다.

□ 제출방법

○ 서류는 한글파일(.hwp)과 날인된 한글스캔파일(PDF) 전자우편 발송

※ 서류는 한글파일과 날인된 스캔파일 전자우편으로 제출, 미제출시 공모대상에서 제외 / 한글 이미지 파일 제출 불가, 원본 한글파일 제출

○ 전자우편 : jasalyebang@naver.com

○ 국회자살예방대상 홈페이지(http://www.safelife.or.kr/2022forum)에서 관련자료(양식) 다운로드

○ 문 의 : 02-843-8611, 8616

Ⅱ		공모방법 및 자격요건 세부사항

공모 방법

공모 기간

○ 2022년 8월 17일(수) ~ 9월 6일(금) 도착분에 한함

공모 구분: 일반인, 공무원, 지자체 · 기업 · 민간단체, 기관 별도 구분·공모

[표1] (개인부문) 일반인·공무원 피추천 대상 및 추천 기관

구 분	대상 및 추천기관
일반인	대상 : 자살예방 관련 봉사활동·제도개선·연구·교육·홍보 등 각 분야에서 활발하게 활동하시는 일반 국민으로서, - 지역사회 자살예방 봉사 활동 유공 시민 - 자살예방 법·제도개선 활동 유공자 - 자살예방 연구·교육 실적 유공자 - 자살예방 홍보 및 언론보도 활성화 기여 언론인 - 자살예방 활동 지원 우수 기업 등 민간기관 및 소속 임직원 추천기관: 피추천자 해당 소속기관(원칙)
정부, 지자체 등	대상 : 자살예방 정책 입안 및 대책 추진 성과 우수 공무원 추천기관 : 교육부, 국방부, 보건복지부, 경찰청, 소방청 및 정부부처별 별도 심사를 통해 후보자 추천

[표2] (단체부문) 피추천 대상

구 분	대상 및 추천기관
단체	대상: 자살예방 관련 봉사활동·제도개선·연구·교육·홍보 등 각 분야에서 활발하게 활동하는 민간단체(기관), 기업 등 - 지역사회 자살예방·봉사 활동 우수 단체 - 자살예방 법·제도개선 활동 우수 단체 - 자살예방 연구·교육 실적 우수 단체 - 자살예방 홍보 및 언론보도 활성화 기여 단체

자격 요건

포상 기준

○ 수공 기간

[표] 구분별(장관표창·단체표창) 수공기간

구 분	훈 격	요 건(수공기간)
개 인	장관 / 청장 표창	3년 이상 (단, 특별 공적 시 단축 가능) 개인 또는 단체

○ 재포상(표창)·이중표창 금지(수여일로부터 추천일 기준)

- 장관표창 수상자(단체) : 1(2)년 이내 장관 표창 불가

* 단, 특별한 공적이 있는 경우 등 제외

- 단체표창 수상단체 : 3년 이내 동일분야 공적 단체표창 불가

- 포상(표창)은 동일한 공적에 대하여 이중으로 행할 수 없음

[표] 정부포상 및 단체표창 재포상(표창) 금지기간

旣수여 포상·표창	받으려는 포상·표창			비 고
	훈장	포장	표창
정부포상	7년	5년	3년	기 간: 수여일~추천일
단체표창	-	-	3년

장관표창 추천 제한

(※ 『장관표창 업무지침(국민안전처, ’16.5月)』 장관표창 추천제한 기준 準用)

○ 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자

○ 징계절차가 진행 중인 자 또는 관계행정기관의 징계처분 요구 중인 자

○ 징계 또는 불문경고(징계위원회 의결에 의한 불문경고에 한함) 처분을 받은 자

1) 다만, 경징계(감봉·견책, 군인의 경우 감봉·근신·견책)가 사면되었거나, 불문경고가 사면 또는 말소된 자로서 공적이 현저하게 탁월한 경우 포상추천 가능

※ 제한기간(처분기간 종료일 기준): 강등 9년, 정직 7년, 감봉 5년, 견책 3년, 직위해제 2년, 불문경고 1년 등

2) ｢공무원 징계령 시행규칙｣ 제4조에 따라 감경이 제한되는 비위를 저지른 자는 경징계 또는 불문경고가 사면·말소되더라도 추천 불가

※ 감경제한비위: 금품·향응 등 수수·제공, 예산·기금 등 횡령·배임·절도·사기·유용, 성폭력, 성매매, 성희롱, 음주운전, 재산등록 및 주식의 취득· 신고 등과 관련한 의무 위반

○ 징계절차가 진행 중이거나 기타 공·사의 생활을 통하여 민원을 야기하는 등 사회적 물의를 일으켜 장관표창이 부적합하다고 판단되는 자

※ 단, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제6조제1항에 해당하지 않음을 고려, 민원 야기 등 신중히 조사·추천

단체상·특별상 표창 추천 제한

(※ 『2018 정부포상 업무지침』 단체표창 추천제한 기준 準用)

○ 최근 3년 내 단체표창을 받은 분야와 동일 분야 공적 추천단체

○ 「정부표창규정(§19)」에 따라 대통령·국무총리 표창이 취소된 적이 있는 단체

○ 최근 3년 내 「산업안전보건법」에 의해 명단이 공표된 사업장 또는 「공정거래법」 위반으로 고발·과징금처분·시정명령 받은 단체

○ 최근 3년 내 「근로기준법」에 의해 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 신용정보원에 자료제공이 된 체불사업장

※ 단, 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

○ 「국세기본법(§85의5)」, 「관세법(§116의2)」, 「지방세징수법(§11)」에 따라 고액·상습 체납 등으로 명단이 공개 중인 단체

○ 수사 중 또는 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기한 경우, 언론보도, 소송·민원 제기 등의 논란으로 표창이 합당치 않다고 판단되는 단체

Ⅲ		제출서류 및 작성요령

제출서류 일람(붙임 참조)

No	서류명	서 식	작 성 개 요
1	후보자 추천서	붙임1	- 붙임의 양식에 따라 기재
2	공적조서(개인용)	붙임2	- (필수 기재사항) 공적조서 내 음영처리 부분 - (양식변경 불가) 임의 무단변경 불가 * 추가제출 자료는 책자, 자료집, 영상 등 형식 무관 ※ 下記 ‘공적조서 작성요령’ 참조
3	공적조서(단체용)	붙임3
4	개인정보 동의서	붙임4	- 포상·표창 업무추진 절차 관련 동의서 작성 * 후보자(일반 또는 공무원) 및 공적조사자 각각 작성
5	이력서(일반인용)	붙임5	- 후보자(피추천자)가 일반인인 경우만 작성
6	인사기록요약서(공무원용)	붙임6	- 후보자(피추천자)가 공무원인 경우만 작성
7	장관표창 동의서	붙임7	- 장관표창 후보자(피추천자) 작성 * 장관표창 추천자 현황(붙임8-2) 필수 기재·제출
8	장관표창 추천자현황	붙임8	- 장관표창 후보자(피추천자) 작성
9	공적심의회 의결서	-	- (공무원) 해당 기관별 양식에 따라 작성·제출

※ 제출된 서류는 일체 반납되지 않습니다.

공모구분별 제출서류 목록

개 인(일반인·공무원)			단 체
장관표창 추천자
공통		후보자추천서 공적조서(개인용) 4. 개인정보 동의서 * 후보자 및 공적조사자 각각 1부씩 작성	후보자 추천서 3. 공적조서(단체용) 4. 개인정보 동의서 * 단체 대표 및 공적조사자 작성 추가) 사업자등록증 사본
	일반인	5. 이력서
	공무원	6. 인사기록요약서, 9. 공적심의회 의결서
7. 장관표창 동의서 8. 장관표창 추천자 현황

공적조서 작성요령

공적조서 작성 시 참고사항

공적조서(개인)

(7) 정식기관명을 작성, 중앙회가 존재하는 경우 중앙회명과 최하위단위명을 작성

(예 : ○○연합회 ○○지회), 부서로 분류되는 경우 기관명과 부서명을 작성

(8)~(10) 해당기관의 별도 지정사항이 없는 경우 동일하게 기재

(10) 6급 이하 공무원의 경우, ｢6급 이하 실무직 공무원 대외직명제 운영 지침(인사혁신처예규 제3호)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

(11) 공적기간 초일(初日)을 기록. 공모 마감일 기준 공적기간 산출

(12) 핵심 공적사항을 한 눈에 알아볼 수 있도록 육하원칙에 의거, 구체적·계량적·객관적으로 작성(300자 이상~400자 이내, 개조식으로 작성)

(14) 추천 훈격은 장관 표창 중 하나를 선택하여 기재

* ① 장관 표창(교육부장관·국방부장관·보건복지부장관·경찰청장, 소방청장표창 및 국회의장 공로장 등)

(15) 한 기관에서 복수 명을 추천할 경우 추천 순위를 기재

(16)~(19) 조사자는 추천 담당 부서장명, 추천자는 해당 기관장명을 각각 기재

(20)~(27) 주요경력 기간과 과거 포상·표창일자 연월 표기 정확히 기재

- 주요경력 항목을 통해 (11)의 근무기간을 산출할 수 있어야 함

- 과거 포상기록을 고의로 누락한 경우, 포상 심사단계에서 제외

(28) 공적사항은자살예방과 관련한 내용을 중점으로 작성

- 3,000자 내외(±300자)로 작성할 것

- 휴먼명조체 12p로 작성

* 항목분류를 위해 필요한 경우에 한해 다른 글자크기 및 글자체 사용 가능

- 공적사항을 설명·증빙하기 위한 사진 및 도표 등 별도 첨부 가능

※ 심사에 따라 추천하신 훈격보다 상위 또는 하위 훈격으로 조정될 수 있습니다.

공적조서(단체)

(4) 본사 주소 기입

(5) 사업자등록증(고유번호증)에 기록된 업종을 작성

(8) 자살예방활동 개시일부터 공모마감일(‘22.9.16.)로부터 역산하여 산정

(9) 핵심 공적사항을 한 눈에 알아볼 수 있도록 육하원칙에 의거, 구체적·계량적·객관적으로 작성(300자 이상~400자 이내, 개조식으로 작성)

(10) 한 기관에서 복수 단체를 추천할 경우 순위를 정하여 추천

(11)~(14), 공적조서 작성자 관련 사항을 기재

(15)~(20) 주요경력 기간과 과거 포상·표창일자 연월 표기 정확히 기재

- 주요경력 항목을 통해 (8)의 수공기간을 산출할 수 있어야 함

- 과거 포상기록을 고의로 누락한 경우, 포상 대상에서 제외

(21) 공적내용은 자살예방과 관련한 공적사항을 중점으로 작성

- 3,000자 내외(±300자)로 작성할 것

- 휴먼명조체 12p로 작성

* 항목분류를 위해 필요한 경우에 한해 다른 글자크기 및 글자체 사용 가능

- 공적사항을 설명·증빙하기 위한 사진 및 도표 등 별도 첨부 가능

별 첨

표창 후보자 추천관련 서식

No	서 류 명		개인부문		단체부문	서 식	페이지
			일반	공무원
1	후보자 추천서		○	○	○	붙임 1	1
2	공적조서(개인부문)		○	○		붙임 2	2
3	공적조서(단체부문)				○	붙임 3	4
4	개인(신용)정보 수집· 이용·제공 동의서	일반인용	○		○ 기관대표 작성	붙임 4	6
		공무원용		○
		공적조사자용	○	○	○ 공적조서 작성자 작성
5	이 력 서(일반인)		○			붙임 5	9
6	인사기록요약서(공무원)			○		붙임 6	10
7	장관표창 동의서		○	○		붙임 7	11
8	장관표창 추천자현황		○	○		붙임 8	12

[붙임 1] 후보자 추천서

「2022 제4회 국회자살예방대상」후보자 추천서

추천인 (기관명)	성 명 (기관명)	(기관장명) (기관명)	피추천인 과의 관계	(피추천인의)
	주소(기관)	직장주소 기입
	연락처	(사 무 실) (휴대전화)	전 자 우 편 (e-mail)
※ 추천기관: 피추천자 해당 소속기관(원칙) [공고 안내문 참조] - 단, 소속기관(단체) 부재 등으로 공적조서 작성이 어려운 경우, 지자체 및 각 지방 행정기관 등에서 작성을 지원, 상위기관 취합 후 제출
피추천인 (후보자)	성 명 (단체명)		생년월일	. . .
	자택주소
	연락처	(사 무 실) (휴대전화)	근무처(직업)
			전 자 우 편
	직위·직책	표창장에 기재될 직책 표시	수 공 기 간	00년 00월
	주요경력 (기간)	․ ( ～ ) ․ ( ～ ) ․ ( ～ ) ․ 현 ( ～ )
공적내용 요 약

< 작성 시 유의사항>

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택․사무실) 등 인적사항과 주요경력, 공적내용 등을 최대한 상세히 기록

② 추천인·피추천인 성명이 실명이 아니거나 주소․연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우, 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명·경력·공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정 시, 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가없으며, 추후 공적시실에 대한 확인요청 시 제출하면 됨

[붙임 2] 공적조서(개인)

※ 음영(陰影)부분 작성

공  적  조  서

(1) 성 명														(한 자)
(2) 주민등록번호 (생년월일)													-	(3) 군 번 (군인인 경우)
														(4) 국 적 (외국인일 경우)
(5) 주 소			도로명 주소 기재
(6) 직 업												(7) 소 속						정식기관명+부서명
(8) 직 위						(9) 직급(계급)										(10)대외직명					해당자에 한해 작성
(11)수 공 기 간			0000. 00. 00. ~ 2022. 8. 00.																년				월
(12)공 적 요 지 (300자 내외)										(13)공 적 분 야 작성 제외										-
*핵심 공적사항을 육하원칙에 의거, 구체적·계량적·객관적으로 작성 (300자 이상~400자 이내, 개조식으로 작성)
(14)추 천 훈 격		정부포상 (또는) 장관표창										(15)추 천 순 위						한 기관에서 여러명 추천시 순위 기재
조 사 자 (조사자는 추천담당 부서장 또는 인사담당 부서장)
(16)소 속												(17)직 위
(18)직 급												(19)성 명						(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 자 직 위 (해당 기관장명) 성 명 (해당 기관장명) (직인)

주 요 경 력 수공기간과 일치하도록 기간 및 이력을 정확히 기재
(20)연 월			(21)경 력	(22)연 월			(23)경 력
0000.00	～	0000.00		0000.00	～	0000.00
0000.00	～	0000.00		0000.00	～	0000.00
0000.00	~	0000.00		0000.00	～	0000.00
과거 포상·표창기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록) 포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재(장관표창 이상은 반드시 기재)
(24)연 월 일			(25)내 용	(26)연 월 일			(27)내 용
0000. 00. 00				0000. 00. 00
0000. 00. 00				0000. 00. 00
(28)공 적 사 항
- 3,000자 내외(±300자)로 작성할 것, 미 작성시 접수 불가 - 휴먼명조체 12p로 작성 * 항목분류를 위해 필요한 경우에 한해 다른 글자크기 및 글자체 사용 가능 - 공적사항을 설명·증빙하기 위한 사진 및 도표 등 별도 첨부 가능 ※ 심사에 따라 추천하신 훈격보다 상위 또는 하위 훈격으로 조정될 수 있습니다.

[붙임 3] 공적조서(단체)

※ 음영(陰影)부분 작성

공  적  조  서

(1) 단 체 명 (대표)	단 체 명 ( 대표자 직함·성명 )
(2) 사업자등록번호				-			-
(3) 법인등록번호							-
(4) 주 소	본사 주소(도로명 주소 기재)
(5) 업 종	(6) 소 속
사업자등록증(고유번호증)에 기록된 업종 기재
(7) 설립연월일	(8) 수 공 기 간
				년			월			년			월
(9) 공 적 요 지 (300자~400자)	(10)공적분야 작성 제외			-
*핵심 공적사항을 육하원칙에 의거, 구체적·계량적·객관적으로 작성 (300자 이상~400자 이내, 개조식으로 작성)
(11)추천훈격	단체상	(12)추천순위
조 사 자 (공적조서 작성자 기재)
(13)소 속		(14)직 위
(15)직 급		(16)성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 자 직 위 성 명 (인)

주 요 이 력 수공기간과 일치하도록 기간 및 이력을 정확히 기재
(17)연 월			(18)이 력	(19)연 월			(20)이 력
0000.00	～	0000.00		0000.00	～	0000.00
0000.00	～	0000.00		0000.00	～	0000.00
0000.00	~	0000.00		0000.00	～	0000.00
과거 포상·표창기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록) 포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재(장관표창 이상은 반드시 기재)
(21)연 월 일			(22)내 용	(23)연 월 일			(24)내 용
0000. 00. 00				0000. 00. 00
0000. 00. 00				0000. 00. 00
(25) 공 적 사 항
- 3,000자 내외(±300자)로 작성할 것 - 휴먼명조체 12p로 작성 * 항목분류를 위해 필요한 경우에 한해 다른 글자크기 및 글자체 사용 가능 - 공적사항을 설명·증빙하기 위한 사진 및 도표 등 별도 첨부 가능

[붙임 4] 개인(신용)정보 수집·이용 및 제공 동의서

[필수기입] 개인정보 수집·이용·제공 동의서 (일반인용)

■ 2022 국회자살예방대상 수상후보자 추천을 위한 개인정보 수집·이용·제공에 관한 사항

국회자살예방포럼과 안전생활실천시민연합은「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조에 따라 수상후보자 본인의 동의를 얻고자 합니다. 이에 아래 항목에 따라 동의여부를 확인해주시고, 하단에 기명날인(서명) 해주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
수집․이용목적	• 수상후보자 자격요건 및 공적내용 검증
보유·이용기간	• 이용목적 달성 후 지체 없이 파기(추천서 접수일~시상식 개최일)
수집·이용 항목	• 성명(한글·한자), 주민등록번호, 군번(군인인 경우), 국적(외국인인 경우), 주소, 직업, 소속, 직급, 직위, 수공기간, 공적요지, 공적사항, 주요경력, 과거 포상·표창기록, 연락처(사무실, 휴대전화), 이메일(e-mail)
(수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
제공 받는 자	• 교육부, 행정안전부, 국토교통부, 경찰청, 고용노동부, 산업안전보건공단, 공정거래위원회, 국세청, 관세청, 시상식 대행업체(행사에 필요한 정보에 한함) 등
제공 받는 자의 이용목적	• 범죄경력·제한사유 조회 및 포상(표창) 관련 업무수행 등
제공할 개인정보항목	• 성명, 주민등록번호, 소속, 직위, 주소, 연락처, 이메일 등 본인 기재정보
(제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

3. 고유식별정보 및 민감정보의 처리에 관한 사항
처리목적	• 수상후보자의 범죄경력조회, 상훈시스템, 부처 홈페이지 및 유관기관 등에 개인정보와 공적개요 공개
보유·이용기간	• 이용목적 달성 후 지체 없이 파기(추천서 접수일~시상식 개최일)
처리할 항목	• 주민등록번호(고유식별정보), 범죄경력자료(민감정보)
(고유식별정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음) (민감정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

ㆍ귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 상기 항목에 대한 동의를 거부하실 경우, 국회자살예방대상 포상(표창) 대상자 선정에 제한을 받으실 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거, 상기 본인은

위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2022년    월    일

성명: (피추천인_개인 성명)    (서명 또는 인)

[필수기입] 개인정보 수집·이용·제공 동의서 (공무원용)

■ 2022 국회자살예방대상 수상후보자 추천을 위한 개인정보 수집·이용·제공에 관한 사항

국회자살예방포럼과 안전생활실천시민연합은「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조에 따라 수상후보자 본인의 동의를 얻고자 합니다. 이에 아래 항목에 따라 동의여부를 확인해주시고, 하단에 기명날인(서명) 해주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
수집․이용목적(기간)	• 수상후보자 자격요건 및 공적내용 검증
보유·이용기간	• 이용목적 달성 후 지체 없이 파기(추천서 접수일~시상식 개최일)
수집·이용 항목	• 성명(한글·한자), 주민등록번호, 군번(군인인 경우), 국적(외국인인 경우), 주소, 직업, 소속, 직급, 직위, 수공기간, 재직기간, 징계·형벌, 공적요지, 공적사항, 주요경력, 과거 포상·표창기록, 연락처(사무실, 휴대전화), 이메일(e-mail)
(수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
제공 받는 자	• 교육부, 행정안전부, 국토교통부, 경찰청, 고용노동부, 산업안전보건공단, 공정거래위원회, 국세청, 관세청, 시상식 대행업체(행사에 필요한 정보에 한함) 등
제공 받는 자의 이용목적	• 범죄경력·제한사유 조회 및 포상(표창) 관련 업무수행 등
제공할 개인정보항목	• 성명, 주민등록번호, 소속, 직위, 주소, 연락처, 이메일 등 본인 기재정보
(제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

3. 고유식별정보 및 민감정보의 처리에 관한 사항
처리목적	• 수상후보자의 범죄경력조회, 상훈시스템, 부처 홈페이지 및 유관기관 등에 개인정보와 공적개요 공개
보유·이용기간	• 이용목적 달성 후 지체 없이 파기(추천서 접수일~시상식 개최일)
처리할 항목	• 주민등록번호(고유식별정보), 범죄경력자료(민감정보)
(고유식별정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음) (민감정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

ㆍ귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 상기 항목에 대한 동의를 거부하실 경우, 국회자살예방대상 포상(표창) 대상자 선정에 제한을 받으실 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거, 상기 본인은

위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2022년    월    일

성명: (피추천인_공무원 성명)   (서명 또는 인)

[필수기입] 개인정보 수집·이용·제공 동의서 (공적조사자*용)

* 공적조서 하단에 작성한 조사자(추천담당 부서장 또는 인사담당 부서장)

■ 2022 국회자살예방대상 수상후보자 추천을 위한 개인정보 수집·이용·제공에 관한 사항

국회자살예방포럼과 안전생활실천시민연합은「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조에 따라 수상후보자 본인의 동의를 얻고자 합니다. 이에 아래 항목에 따라 동의여부를 확인해주시고, 하단에 기명날인(서명) 해주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
수집․이용목적	• 수상후보자 공적심사 관련 업무
보유·이용기간	• 이용목적 달성 후 지체 없이 파기(추천서 접수일~시상식 개최일)
수집·이용 항목	• 성명, 소속, 직위, 직급, 직장주소, 연락처(사무실, 휴대전화), 이메일
(동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
제공 받는 자	• 국회자살예방포럼 심사위원회 위원(장), 포상(표창)기관
제공 받는 자의 이용목적	• 수상후보자 공적심사 관련 업무
제공할 개인정보항목	• 성명, 소속, 직위, 직급, 직장주소, 연락처(사무실, 휴대전화), 이메일
(동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

ㆍ귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 상기 항목에 대한 동의를 거부하실 경우, 국회자살예방대상 포상(표창) 대상자 선정에 제한을 받으실 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거, 상기 본인은

위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2022년    월    일

성명:  (공적조사자 성명)     (서명 또는 인)

[붙임 5] 이 력 서(일반인용)

이   력   서

성명	한글		주민번호		-	사 진
	한자		군번(군인)
현 주 소		도로명주소 기재
현 소 속		(기관 및 부서) (직위·직책) 표창장에 기입될 직위·직책 기재
연 락 처		사무실		휴대전화		전자우편(e-mail)
		- -		- -		@

□ 주요 경력

기 간		이 력 사 항
시작연월	종료연월
.	.
.	.
.	.
.	.
.	.
.	.

□ 과거 포상·표창 기록

포상일자(년월일)	내 용(포상명)
. . .
. . .

[붙임 6] 인사기록요약서

공무원 인사기록 요약서

1) 소속기관		2) 직 위		3) 직 급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호	～ (만 세)
한자		6) 군 번(군인)
7) 구 분	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기 타
공무원의 종류	재 직 기 간	12) 특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월 일)	13) 교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월 일)	14) 군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월 일)	15) 군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월 일)	16) 기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간	휴직: ～ ( 년 월 일)	직위해제: ～ ( 년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮ - ㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계, 형벌	종 류	일 자	21)과거포상	포 상 명	수여일자
해당없음
22)작 성 자 (인사담당자) ※ 인사부서 확인 필수	23)확 인 자 (인사담당관) ※ 인사부서 확인 필수
직급		성명	인	직급		성명	인
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2022년 월 일
24) 기 관 명: ※ 기관장 직인 필요	(직 인)

※증명사진 1매(3.5cm×4.5cm, 여권사진 크기) 또는 해당 이미지 파일(.jpg) 별도 제출 要

[붙임 7] 장관표창 동의서 (필수 기입)

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격	장관 표창
소속(주소)		직위(급)

□ 동의내용

위 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라 표창을 수여하는 정부부처(교육부, 행정안전부, 국토교통부, 경찰청 등) 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창(상장)이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022 .    .

성명 (피추천자 성명)    (서명)

[붙임 8] 장관표창 추천자 현황 (필수 기입)

장관표창 추천자 현황

○ 표창명 : 2022 제4회 국회자살예방대상 유공자 표창

소속	직위 (직급)	대외직명	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도(‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(인사혁신처예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2022.    .    .

작성자  표창담당 실무자         (직급)           (성명)         (서명)

확인자  총무․인사과장(팀장)       (직급)            (성명)          (서명)

《작성 시 참고사항》

① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기